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晚期妊娠合并主动脉夹层 77例诊治体会
作者:biyeessay    发布于:2019-06-03 10:07:29    文字:【】【】【
摘要:目的 探讨妊娠合并主动脉夹层的临床表现、诊断及治疗结局,为临床处理提供依据。方法 回顾性分析 2013 年 11 月至 2017 年 12 月在福建医科大学附属协和医院收治的 7 例晚期妊娠合并主动脉夹层患者的病历信息,分析病历信息中的一般信息、临床表现、诊疗过程、分娩结局及母胎预后。 结果 7 例患者中 5 例为 StanfordA 型、2 例为 StanfordB 型,6 例表现为起病急、有胸背部疼痛,1 例无明显疼痛。5 例合并有高血压,3 例合并有马凡氏综合征。4 例经 CT 血管造影(CTA)联合胸壁超声心动图(TTE)确诊,2 例患者 TTE 提示主动脉夹层,1 例经 CTA 确诊。7 例均行剖宫产终止妊娠,7 例新生儿均存活,6 例孕妇存活,1 例孕妇因感染性休克、多脏器功能衰竭死亡。结论 妊娠合并主动脉夹层的危险因素有马凡氏综合征、高血压等,临床表现可为突发胸背部疼痛,CTA 和/或TTE 可以对其进行诊断,及时的诊断及恰当的治疗是保证母婴安全的重要决策。

摘要:目的 探讨妊娠合并主动脉夹层的临床表现、诊断及治疗结局,为临床处理提供依据。方法 回顾性分析 2013 年 11 月至 2017 年 12 月在福建医科大学附属协和医院收治的 7 例晚期妊娠合并主动脉夹层患者的病历信息,分析病历信息中的一般信息、临床表现、诊疗过程、分娩结局及母胎预后。 结果 7 例患者中 5 例为 StanfordA 型、2 例为 StanfordB 型,6 例表现为起病急、有胸背部疼痛,1 例无明显疼痛。5 例合并有高血压,3 例合并有马凡氏综合征。4 例经 CT 血管造影(CTA)联合胸壁超声心动图(TTE)确诊,2 例患者 TTE 提示主动脉夹层,1 例经 CTA 确诊。7 例均行剖宫产终止妊娠,7 例新生儿均存活,6 例孕妇存活,1 例孕妇因感染性休克、多脏器功能衰竭死亡。结论 妊娠合并主动脉夹层的危险因素有马凡氏综合征、高血压等,临床表现可为突发胸背部疼痛,CTA 和/或TTE 可以对其进行诊断,及时的诊断及恰当的治疗是保证母婴安全的重要决策。
关键词: 晚期妊娠;主动脉夹层;马凡氏综合征;妊娠期高血压
主动脉夹层是由于主动脉内膜撕裂后,腔内血液从内膜破裂口进入主动脉中膜,而形成夹层血肿,并沿着主动脉壁向周围延伸剥离,造成真假两腔的严重心血管急、危、重症,发病率为每
年 3/10 万~4/10 万,其猝死率达 20%,而住院期间死亡率也达 30%。据统计,50%育龄期罹患主动脉夹层的妇女与妊娠密切相关,并且妊娠本身是发生主动脉夹层的独立危险因素之一[1] 。晚期妊娠合并主动脉夹层(aortic dissection,AD)是一种少见的临床凶险性疾病,对母体及胎儿都可以造成灾难性的后果。因该病临床罕见,国内外多为个案报道,临床上对该病认识不足。本文就 7 例晚期妊娠合并主动脉夹层孕妇进行回顾性分析,重点讨论晚期妊娠合并主动脉夹层孕妇的临床表现、诊断及治疗,总结其临床特点和产科处理体会,以帮助国内外同行及心外科医生共同管理这一罕见但是又具有挑战性的疾病。
1.资料与方法1. 1 一般资料 收集我院 2013 年 11 月至2017 年 12 月收治晚期妊娠合并急性主动脉夹层患者共 7 例,平均年龄 31.57± 2.66 岁( 29 ~ 36岁) ,孕周 36.14 ± 1.73 周( 35~40 周) ,其中初产妇 2 例,经产妇 5 例,均为单胎妊娠。合并马凡综合征 3 例,妊娠期高血压疾病 5 例。
1. 2 诊断标准 主动脉夹层诊断采用Stanford 分型标准。A 型指不管主动脉夹层起源部位,所有累及升主动脉的夹层病例; B 型指未累及升主动脉的夹层 病例。所有患者经影像学检查后确诊分型,Stanford A 型 5 例,Stanford B 型 2 例。
2. 结果 7 例患者中 6 例出现突发性疼痛,包括胸、腰和背部疼痛,1 例无明显特殊不适。根据纽约心脏病协会( NYHA) 心功能分级: Ⅱ级 3 例,Ⅲ级 3 例,Ⅳ级 1 例。4 例合并马凡综合征,5 例合并妊娠期高血压疾病。患者入院前后均行了影像学检查以明确主动脉夹层的诊断,4 例同时行 CT 血管造影(CTA)和经胸超声心动图(TTE),2 例行 TTE,1 例行 CTA。7 例患者的 D-二聚体质量浓度均高于 0.5ug/ml。详见表 1。
2.2 治疗方法和母儿结局7 例患者均行剖宫产终止妊娠,早产儿 5 个,足月儿 2 例,均存活。7 例患者均行心脏手术,1 例 Stanford A 型患者因入院后突发急性左心衰急诊行剖宫产术,术后 2 天后行心脏手术,1例 Stanford B 型患者在外院剖宫产后转入我院心外科,经药物治疗无效后于产后第 14 天行心脏手术。1 例 Staford B 型患者先在局麻下行心脏微创手术后转入我科终止妊娠。1 例患者剖宫产术中出血较多,予行宫腔 Bakri 球囊置入术+子宫动脉上行支结扎术,术中出血 900ml,后因术后出现感染性休克、多脏器功能衰竭而死亡。1 例出现晚期产后出血,经药物治疗后缓解。2例患者剖宫产术与心脏手术同时进行,为预防产后出血剖宫产时行宫腔 Bakri 球囊置入术,均未出现产后出血。
3. 讨论
妊娠合并主动脉夹层是产科罕见的合并症,根据 IRAD(International Registry of AcuteAortic Dissections,主动脉夹层国际登记处)的临床数据显示,妊娠期间急性主动脉夹层的发生风险约为 0.1-0.4%[2] 。据统计,在 1998 年至2008 年期间美国住院病人中占所有妊娠的0.0004%[3] 。虽然发病率低,在小于 40 岁主动脉夹层女性患者中,约 50%合并妊娠[4] 。Katherine
等的研究发现, 妊娠合并主动脉夹层患者中Stanford A 型约 73.6%,B 型约 26.4%,大多数发生在妊娠晚期(55.6%)和产后(29.2%)[5] 。我院收治的 7 例患者均处于晚期妊娠,大部分为Stanford A 型。妊娠是主动脉夹层的独立危险因素[6] 。高血压病、马凡综合征均是急性主动脉夹层的危险因素[7] 。本文中 7 例患者中有 5 例合并妊娠期高血压疾病,3 例合并马凡综合征。急性疼痛是急性主动脉夹层最常见的症状,欧洲心脏病学会建议,妊娠期若出现急性胸痛的孕妇应该考虑存在主动脉夹层。经胸超声心动图可作为主动脉夹层的初筛检查手段,灵敏度高达75%,特异性为 90%[8] 。CT 血管造影和磁共振血管造影的敏感性和特异性均较高,但具有放射性,需与孕妇讨论利弊后进行。本文中 1 例患者因突发在当地医院误诊为先兆早产,给予保胎处理症状未见改善后转诊上级医院后行经胸超声心动图检查明确诊断。因此,对于孕期无明显诱因出现的急性胸背痛,身材较为瘦长或合并妊娠期高血压疾病者,应充分警惕是否存在主动脉夹层,可先行经胸超声心动图筛查。Shimony等分析7篇主动脉夹层的研究共298例,利用D-二聚体检测来排除急性主动脉夹层的荟萃分析,结果发现血浆D-二聚体质量浓度小于500ng/nl作为临界值,D-二聚体检测敏感度高达97%、阴性预测值为96%、特异性为56%、阳性预测值60%[9] 。但孕妇的D-二聚体质量浓度随着孕期增加而增加,生产后迅速下降,到产后
4-6周恢复至正常,超过50%孕妇20周时体内D-二聚体质量浓度大于500ng/nl,截至目前,并没有很多随机临床试验来制定孕妇D-二聚体质量浓度的临界值。因此,若孕期D-二聚体突然升高,结合症状体征应充分考虑到主动脉夹层可能。妊娠合并主动脉夹层的产科处理应综合考虑孕妇及胎儿的情况来制定治疗方案。对于何时
终止妊娠,Zeebregts等[10] 建议:(1)孕28周前,与孕妇商讨是否继续妊娠,积极行主动脉夹层修补或置换手术,严密监测;(2)孕28-32周者,根据胎儿发育情况,当地新生儿科力量及患者病情综合考虑后作出决定,但对于存在血流动力学不稳定及有器官缺血表现的孕妇,则应立即行主动脉手术;(3)孕32周后者,同时行剖宫产术及主动脉手术。但随着新生儿科的发展,早产儿存活率不断得到改善,有学者认为,超过28周若胎儿可存活,可剖宫产术后立即行胸外科主动脉夹层修复术[11] 。本文中因孕周均大于32周,胎儿情况都正常,5例A型患者均剖宫产后再行心脏手术,新生儿结局良好;1例B型患者因考虑胎儿娩出后回心血量增加可能导致主动脉夹层破裂,先局麻下行心脏微创手术后再终止妊娠。褚黎等报道2例孕30周的患者采用终止妊娠同时行心外科手术[12] 。对于终止妊娠的方式,目前几乎所有的文献提到的均采用剖宫产术,甚至包括死胎的处理。Shu 等[13] 采用胸主动脉瘤腔内修复术 治疗妊娠晚期和产褥早期的 4 例 Stanford B 型主动脉 夹层患者,其中 2 例在孕期手术,胎儿均存活。本组 中例10 在妊娠24 周接受经股动脉胸腹主动脉带膜网 支架植入术,术后胎儿情况良好,至孕 30 周因子痫前 期行剖宫产终止妊娠,新生儿无畸形。主动脉腔内修 复手术对胎儿远期的影响仍有待进一步观察。但因病例数很少,国内外文献均为个案报道,有待进一步证实。因大部分患者终止妊娠同时行心脏手术,需行体外循环大剂量肝素抗凝,增加产后出血风险,有的病例同时手术切除子宫。本文4例同时手术的患者均于术中留置了宫腔Bakri球囊,术后24小时取出,同时取宫腔分泌物培养排除感染,未出现产后出血。综上所述,妊娠合并主动脉夹层是产科非常罕见的危急重症,应加强多学科间的协作,联合决策,才能有效降低主动脉夹层的母儿病死率与伤残率。若孕妇突然出现胸背痛,应及时行超声心动检查。应根据病情、孕龄及早产儿救治条件决定分娩的时机。若需同时行心脏手术,可留置宫腔Bakri球囊预防产后出血。
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